【本文作者】鄭振鴻中醫師 【本文作者服務診所】鄭振鴻中醫診所
【文章分類】疾病症狀 發表日期:2015-08-05 點閱數:11021
【文章標題】黃疸
前言
肝臟是最大的內臟器官，需要大量正常的的肝細胞和血液來維持其功能。肝臟中最重要的細胞是肝細胞，完成肝臟的大多數合成代謝和分解代謝功能。排泄物(膽汁酸、胆紅素等廢物) 分泌入膽小管，然後由總膽管運輸到腸道。能引起膽小管阻塞疾病，如肝炎、膽道阻塞、對排泄功能造成影，使膽紅素升高，造成黃疸；另外溶血作用也會造成膽紅素升高，亦造成黃疸。
(壹)定 義
中醫定義： 以面、目、身體熏黃，小溲黃赤為特徵的疾病。多因時氣疫毒、濕熱、寒濕之邪侵襲，或酒食不節，勞倦內傷，以致肝、膽、脾、胃功能失調，寒濕阻遏、濕熱蘊蒸，以及氣機鬱滯，膽失疏泄，膽液溢於肌膚，而發為黃疸。
西醫定義：
膽色素積聚造成身體組織黃染，最易在鞏膜處於自然光線下發現。當血清膽紅素大於2mg/dl時可被檢出。由肝膽疾病導致的黃疸應該與溶血性黃疸和胡蘿蔔素血症或長期服阿的平造成的黃染相鑒別。肝膽疾病有膽汁瘀積所致黃疸可同時伴有搔癢、皮膚脫屑或過度色素沈著。成人溶血性黃疸時，血清膽紅素很少超過5mg/dl，若超過此值表示有肝細胞損傷或膽道阻塞。
(貳) 中醫病因
(一) 中醫原發病因：(1) 疫毒侵襲 疫毒之邪，自表入裏，侵襲人體，鬱蒸肝膽，致使肝膽失於條達疏泄，膽汁不循常道，上注於目，下注膀膀，外溢皮膚，身目小便發黄。甚則侵入營血，損及肝腎，內陷心包，蒙蔽神明，則發為急黄重症。
(2) 寒濕所困 寒濕之邪，鬱滯不解，內結不散，肝膽為寒濕所困，膽汁受阻，溢於肌膚而發黄，是為陰黄。
(3) 濕熱外襲 濕熱之邪，從外侵襲，蘊阻中焦，濕蒸熱鬱於肝膽，膽汁外溢，使面目小便皆黄。
(4) 脾胃虛寒 勞役過度，脾胃虛弱，運化失職，氣血虧虛，久之肝失所養，疏泄失職而致膽汁外溢，或病後脾陽受傷，濕從寒化，寒濕阻滯中焦，膽汁受阻，溢於肌膚而發黄。
(5) 飲食不節 飲食無度、不潔或飢飽失常、或嗜酒過度，或嗜食肥甘厚味，損傷脾胃，以致運化功能失職，濕濁內生，郁而化熱，熏蒸肝膽，膽汁外溢，浸淫肌膚而發黄。
(二) 中醫續發病因：(1) 瘀血內結 濕熱疫毒伏於血分，積久正氣虧虛，氣血失調，瘀血癥積等有形之邪結聚，阻滯膽道，膽汁外溢，形成黃疸。
(2) 肝胆結石 外感內傷，致使肝膽疏泄失常，日久膽汁結化成石，阻塞膽道，淫逸肌膚而發黄。
總之古人稱陽黄和陰黄之不同在於：陽黃之人，陽盛熱重，平素胃火偏旺，濕從熱化，致濕熱為患。因濕熱各有所偏，致病機上有熱重於濕，或濕重於熱之別。火熱之極為毒，熱毒壅盛，邪入營血內陷心包，發為急黄。陰黄之人，陰盛寒重，平素脾陽不足，濕從寒化，致寒濕為患。
(參) 西醫病因
(甲)膽紅素代謝與黄疸產生機轉
(1) 膽紅素代謝
膽紅素是血紅素代謝的無用產物，以未結合胆紅素形式與血清蛋白結合，從脾運輸到肝。特異的肝細胞受體將未結合膽紅素轉運入肝細胞，在此與兩分子葡萄糖醛酸結合，轉變為水溶性結合膽紅素。
1膽紅素的生成：正常成人每曰有250-300mg膽紅素生成70%膽紅素 來自衰老的紅血球釋出的血紅蛋白，後者分解成亞鐵血紅素經還原酶形成膽紅素；30%的膽紅素來自骨髓無效造血和肝細胞的血紅蛋白由單核-巨噬系统處理後生成，骨髓幼紅血球中的血紅蛋白(HB)和肌紅蛋白(MB)，上二種所形成的膽紅素稱為非結合型膽紅素(UCB)，脂溶性，正常情況下，與血漿白蛋白結合，不經腎小球過濾。
2膽紅素的運輸與合成：非結合型膽紅素在肝內和血清蛋白解離，在Disse間隙被肝竇細胞的微突攝取，在肝細胞內與Y及Z載體蛋白結合，進入內質網，經萄葡醛酸轉移酶的催化，與葡萄糖醛酸結合成葡萄糖醛酸膽紅素酯，為結合型膽紅素(CB)。CB為水溶性，不能透過脂質細胞膜，但可經腎小球濾過而在尿中出現。
3膽紅素的排泄：CB經肝細胞器的主動性排泄進入毛細膽管，從而進入膽道系统，經肝膽管、總膽管儲存於膽管併濃縮。進餐後膽囊收縮，膽汁排入十二指腸參與消化功能，在腸腔內CB經腸道細菌還原酶的作用，被還原為尿胆原(urobilinogen)。大部分尿膽原在結腸內被氧化成尿胆素，成為糞便中主要色素隨糞便排出體外；10%-20%的尿膽原在腸道被重新吸收，經門靜脈再回到肝，又經肝再排入胆系，構成胆色素的腸肝循環。少量尿胆原進入體循環經腎隨尿排出。
(2) 黄疸發生機轉
膽紅素的代謝過程包括形戰、運輸、攝取、結合、排泌、腸肝循環和經腸道與腎排泄等步驟。代謝過程中的任何異常均可導致黃疸發生。其機轉有
(a) 膽紅素形成過多：各種溶血性疾病，使大量紅血球在短期內被破壞，形成大量UCB，若CUB形成的速度超過肝細胞的攝取，結合和排泄能力，則UCB在血液中滯留而發生黃疸。如先天性溶血性黃疸、無效造血引起的高膽紅素血症。
(b) 膽紅素攝取、結合障礙：膽紅素不易與白蛋白分離，肝細胞膜透過不良和Y、Z戴體蛋白功能不良。如肝炎後高膽紅素血症、Gilbert綜合症、某些藥物及檢查用試劑(膽囊造影劑) 引起黃疸。
(c) 膽紅素排泄障礙：肝內膽汁淤積、肝內膽道阻塞和肝外膽道阻塞。如藥物、病毒、結石、腫瘤所致的肝內外膽汁排泄障礙。葡萄糖醛酸轉移酶活力減低或缺乏引起的黄疸，如新生兒生理性黄疸、Crigler-Najjar綜合症(typeI typeII) 等
(乙)病因及致病機轉
(一) 溶血性黄疸
病因：1、紅血球本身缺陷 (1) 先天性或與遺傳因素有關的溶血性貧血如 遺傳性球形紅血球增多症、鐮狀細胞性貧血、地中海型貧血、G6PD病。(2) 獲得性免疫性溶血性貧血如惡性貧血、新生兒溶血症、慢性顆粒性白血病(3) 非免疫性溶血性貧血如敗血症、毒蕈中毒、陣發性睡眠性血紅蛋白尿。
2、血漿中存在溶血因素
發生機轉：(a) 紅血球破壞增多，間接膽紅素生成增多，超過正常肝處處理的能力，滯留在血液中形成黄疸，(b) 肝功能減退。
(二) 肝細胞性黄疸
病因：1、感染2、化學藥品3、代謝性疾病4、營養性疾病5、腫瘤6、肝臟浸潤性病變7、心原性黄疸
發生機轉：多種原因導致肝細胞受損後，出現(a) 處理膽紅素的能力減弱，致非結合膽紅素不能全部轉化為結合膽紅素。(b) 結合膽紅素經壞死的肝細胞反流入血液中，或肝細胞腫脹，匯管區滲出性病變與水腫以及小膽管內膽栓形成，致較多結合膽紅素反流入血循環。
(三) 膽汁淤積性黃疸
病因：1、肝外阻塞2、肝內膽汁淤積
發生機轉：
(a) 肝內淤積性黃疸 肝細胞對膽汁酸的攝取以及膽汁酸在肝細胞內的轉運存在障礙；毛細膽管的通透性增高使膽汁返流，以及毛細膽管內微膠粒形成障礙等因素使膽汁排泄通道受阻，造成血清膽紅素升高。
(b) 膽外阻塞性黄疸 早期，膽管內的膽汁處於一種動態的分泌與回收狀態；當阻塞不斷加重，膽汁排泄通道受阻，膽管內的壓力不斷升高，使膽小管和毛細胆管因壓力增大而破裂，致使結合膽紅素逆流入血，造成血清膽紅素升高。這種黃疸稱為肝外阻塞性黄疸，或肝後性黄疸。
(肆) 中醫診斷標準
A 參照1995年中共中醫藥管理局發布中醫病證診斷療效標準，黃疸的診斷標準
1、 目黄、膚黄、尿黃，以目黃為主。
2、 初起有惡寒發熱，納呆厭油，噁心嘔吐，神疲乏力或大便顏色變淺。黃疸嚴重者皮膚搔癢。
3、 有飲食不潔、肝炎接觸或應用化學製品、藥物等病史。
4、 肝臟、脾臟或膽胰腫大，伴有壓痛或觸痛。
5、 生化檢查，血清直接或間接膽紅素ALT AST GGT鹹性磷酸酶以及腹部超音波、膽囊造影、Ｘ-ray胃腸造影等有助病因診斷。
6、 必要時後α-fetoprotein胰、膽管造影、CT動態檢查，以排除肝、膽、胰等惡性病變。
B辨證要點
1、 辨別黃疸性質：黃疸性質有寒熱虛實之異，應從起病、病程、色澤等方面進行辨別。(1)陽黃多起病迅速，病程較短，黃色鮮明，屬熱證實證；(2) 陰黃起病緩慢，病程較長，黃色晦暗或黧黑，屬虛證寒證；(3) 急黃起病急驟，變化迅速，身黃如金，甚則神昏發斑，屬熱毒內迫的危重之證。
2、 辨別黃疸輕重順逆：觀察黃疸色澤變化來判定輕重。黃疸逐漸加深，說明病勢加重；黄疸逐漸變淺，則說明病好轉，黄疸色澤鮮明，神清氣爽者為順；黃疸色澤晦滯，煩躁不寧者為逆。
3、 辨別黃疸轉歸：對黃疸的早期治療至關重要。一般黃疸消退多在三週左右。若經久不愈，病情反劇，將出現不同的轉歸。如陽黃遷延或過服苦寒，脾陽受損，正虛邪戀，可轉為陰黄；如陰黃纏綿或過服温燥，陰傷化燥，或復感外邪，濕熱內蒸，可轉為虛中挾實，寒熱錯雜之證。
(伍) 證侯診斷與治則
參照1995年中共中醫藥管理局中醫內科病證診斷療效標準
(1) 脾胃濕熱證
黄色鮮明，脘腹痞悶懊憹，口苦而黏，嘔噁厭食，便溏且臭，舌苔黃膩，脈滑數。本證屬陽黄範疇
治則：清利濕熱
方藥：熱重於濕，茵陳蒿湯加減；濕重於熱，茵陳五苓散為主方。
(2) 肝膽濕熱
目黃，身黃鮮明，右脇肋脹痛，口苦納呆，嘔噁腹脹，尿黃短赤，舌苔黃膩，脈弦滑數。本證屬陽黃范疇。
治則：清肝利膽
方藥：熱重於濕，龍膽瀉肝湯合五味消毒飲加減。濕重於熱者，甘露消毒丹加減。
(3) 胆熱瘀結
目黃、身黃，黃色鮮明或呈微綠色，右脇疼痛劇烈而拒按，痛徹肩背，口苦嘔逆，甚則吐逆膽汁膽脘腹脹滿，大便溏結不調，色灰白，煩躁易怒，口乾舌紅苔黃而乾，脈弦數有力。本證属陽黃範疇。
治則：清利肝膽，行瘀調氣
方藥：大柴胡湯加減。
(4) 熱毒熾盛
身目深黄，黃色鮮明，急性起病併迅速加深，伴發熱或高熱煩躁，嘔吐頻作，脘腹脹滿，疼痛拒按，大便秘結，舌紅苔黃或黃厚。本證屬急黃範疇。
治則：清熱解毒，瀉火退黃
方藥：茵陳蒿湯合加味逍遙散加減
(5) 熱毒內陷
發病急驟，變化迅速，身黃如金，發熱不退，入夜高熱，皮下斑疹、紫癜或衂血、吐血、便血、神志恍惚或神昏譫語，燥動不安甚則抽搐。本證屬急黃範疇。
治則：清營解毒，涼血開竅。
方藥：千金犀角散加減，神昏譫語，可酌服安宮牛黄丸或至寶丹涼營開竅。
(6) 寒濕困脾
身目俱黄，黄色晦黯，或如烟熏；畏寒喜暖，納少，脘痞腹脹，倦怠困重，大便溏，頭身困重，舌質港苔白膩，脈沈細或濡緩。本證屬陰黄範疇。
治則：散寒化濕，温陽健脾。
方藥：茵陳朮附湯加減，附子寒熱並用，以温化寒濕退黄。
(7) 脾虛血虧
面目及肌膚發黃，黃色不著，甚則晦黯不澤，肢軟乏力，心悸氣短，納呆便溏，舌質淡苔薄，脈濡細。本證屬陰黃範疇，即虛證黃疸，由於脾胃虛弱，氣血不足所致。
治則：温中健脾，補養氣血
方藥：黃耆建中湯加減
(8) 陰虛濕阻
目黄，面身灰黄，腰膝酸軟，眩暈目澀，五心煩熱，納少肢困，脘腹痞悶，舌紅苔白膩，脈濡細。本證屬陰黃範疇
治則：除濕祛邪，佐以養陰。
方藥：六味地黄湯加減
(9) 肝鬱血瘀
目黃而晦黯，胸悶脹痛，脇下有痞塊，兼見痞塊脹痛或刺痛，脘腹脹滿，皮膚赤絲紅縷，硃砂掌或腹部青筋顯露，舌質紫黯或舌邊瘀斑脈細胞。本證屬陰黃。
治則：化瘀消癥
方藥：膈下逐瘀湯加減合服鱉甲煎丸。
(陸) 結語
黃疸治療須以陰陽為綱，初期宜利忌補，以袪邪為主，通過清熱、利濕、解毒、温化，消除病源。陽黃宜清熱解毒，配以除濕或通腑之法；陰黄宜用温化，配以活血或補血之法。
由於濕邪郁滯於中、下二焦，故袪濕利小便是治療黃疸的重要方法。同時亦須注意疏肝健脾，活血化瘀，調整肝脾功能；黃疸久病宜補慎利，須注意扶助正氣，防止病情轉變。急黃來勢急驟，宜清泄熱毒，涼血滋陰，兼以清心開竅。
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